Punkte, die auf Sie zutreffen könnten Sie mit Ihrem Ärzteteam besprechen. Haben Sie folgende Erkrankungen?
Bluthochdruck
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Wie sind Ihre Blutdruckwerte aktuell?
Herzschwäche
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Wann hatten Sie Ihre letzte Untersuchung beim Kardiologen?
□ Wie heißt er/sie?
Koronare Herzkrankheit
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Wann hatten Sie Ihre letzte Untersuchung beim Kardiologen?
□ Wie heißt er/sie?
Herz-Rhythmusstörungen
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, welche?
□ Seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Wurde ein Herzschrittmacher implantiert?
□ Wann hatten Sie Ihre letzte Untersuchung beim Kardiologen?
□ Wie heißt er/sie?
Herzinfarkt
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, wie häufig?
□ Wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Hatten Sie einen Eingriff am Herzen (Stant implantation oder Bypass OP)?
□ Wenn ja wann und welche?
□ Wann hatten Sie Ihre letzte Untersuchung beim Kardiologen?
□ Wie heißt er/sie?
Schlaganfall
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, wie häufig?
□ Wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Haben Sie davon Beschwerden behalten (z.B. Lähmung oder Missempfindungen) und wenn ja wann und welche?
□ Wann hatten Sie Ihre letzte Untersuchung beim Neurologen?
□ Wie heißt er/sie?
Nervenschädigungen / Taubheit in den Fingern und Zehen (Neuropathie)
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, welche genau?
□ Seit wann?
□ Wissen Sie wovon?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
Konzentrations- / Gedächtnisstörung
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, seit wann?
□ Wie äußern sich diese?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
Chronisch-obstruktive
Lungenerkrankung
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Wann hatten Sie Ihre letzte Untersuchung beim Lungenarzt?
□ Wie heißt er/sie?
Asthma bronchiale
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Wann hatten Sie Ihre letzte Untersuchung beim Lungenarzt?
□ Wie heißt er/sie?
Depression
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Wann hatten Sie Ihre letzte Untersuchung beim Psychologen/Psychiater?
□ Wie heißt er/sie?
Nierenerkrankungen
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, welche?
□ Seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Wann hatten Sie Ihre letzte Untersuchung beim Nieren-Facharzt?
□ Wie heißt er/sie?
□ Wie sind Ihre Nierenwerte aktuell?
Schilddrüsenüber oder -unterfunktion
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, welche?
□ Seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Wann hatten Sie Ihre letzte Schilddrüsen-Untersuchung?
□ Wie sind Ihre Schilddrüsenwerte aktuell?
Fettstoffwechselstörungen
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, welche?
□ Seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Wann hatten Sie Ihre letzte Blutfett-Untersuchung?
□ Wie sind Ihre Blutfettwerte aktuell?
Lebererkrankungen
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, welche?
□ Seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Wann hatten Sie Ihre letzte Untersuchung beim Leber-Facharzt?
□ Wie heißt er/sie?
□ Wie sind Ihre Leberwerte aktuell?
Gelenkerkrankungen / Arthrose
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, welche?
□ Seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Hatten Sie einen operativen Eingriff an Gelenken (z.B. Gelenkersatz)?
□ Wenn ja wann und welchen?
□ Wann hatten Sie Ihre letzte Untersuchung beim Orthopäden?
□ Haben Sie aktuell Gelenkbeschwerden und wenn ja wie äußern sich diese?
Diabetes mellitus
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, welches?
□ Seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Wie sind Ihre Blutzuckerwerte aktuell?
Magen- Darm-Krankheiten, bspw. Sodbrennen
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, welche?
□ Seit wann?
□ Nehmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Hatten Sie einen operativen Eingriff an Bauch- oder Beckenorganen (z.B. Blinddarmentfernung)?
□ Wenn ja wann?
Andere Krebserkrankung
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, welche?
□ (Seit) wann?
□ Nehmen oder nahmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Hatten Sie einen operativen Eingriff aufgrund dieser Erkrankung?
□ Wenn ja wann?
□ Was wurde operiert?
Andere Erkrankung/nennenswerter Unfall, wegen der/dem Sie in Behandlung sind oder waren und unter der/dem sie immer noch leiden
□ Ja
□ Nein
□ Wenn ja, welche/welcher?
□ Wann?
□ Nehmen oder nahmen Sie Medikamente dagegen und wenn ja, welche?
□ Hatten Sie einen operativen Eingriff aufgrund dieser Erkrankung/Unfalls?
□ Wenn ja wann?
□ Was wurde operiert?
Wenn Sie sich unsicher sind, fragen Sie bei Ihrer Hausärztin/Ihrem Hausarzt nach einem Arztbrief mit Ihrer Krankengeschichte.